هم اکنون عضو شبکه تلگرام رجانیوز شوید
بازنشستگان کشوری که تحت پوشش بیمه ملت بازنشستگان هستند، طبق قرارداد درمانی سال ۱۴۰۴ از مجموعه‌ای از پوشش‌های بستری، جراحی‌های تخصصی و فوق‌تخصصی، خدمات پاراکلینیک، آزمایشگاه، تصویربرداری و کمک‌هزینه تجهیزات پزشکی برخوردارند. در این قرارداد، بخش‌هایی مانند جراحی‌های فوق‌تخصصی و بستری‌های ویژه بدون سقف عددی ارائه شده و سایر خدمات نظیر آزمایش‌ها، تصویربرداری و وسایل کمکی با سقف‌های مشخص در جدول رسمی تعریف شده‌اند. بنابراین برای اطلاع دقیق از تعهدات بیمه ملت بازنشستگان کشوری ۱۴۰۴ و میزان پوشش هر خدمت، مراجعه به جدول سالانه ضروری است.
تعهدات اصلی بیمه ملت تکمیلی بازنشستگان در سال ۱۴۰۴
بر اساس جدول رسمی صندوق بازنشستگی کشوری، مهم‌ترین بخش‌های تعهدات شامل موارد زیر است:
جراحی‌ها و بستری فوق‌تخصصی (مثل قلب، مغز و اعصاب، پیوند)
- بدون سقف عددی
- فرانشیز: ۲۰٪
- مناسب بیمارانی که عمل‌های پرهزینه دارند
- منبع: جدول رسمی تعهدات ۱۴۰۴ – صندوق بازنشستگی کشوری
بستری‌های تخصصی و عمومی
- بدون سقف عددی
- فرانشیز: ۲۰٪
- شامل ICU، CCU، عمل‌های تخصصی، برخی اندوسکوپی و خدمات اورژانس بستری
خدمات تشخیصی و پاراکلینیک
- شامل ام‌آر‌آی، سی‌تی‌اسکن، سونوگرافی، اسکن‌های هسته‌ای، تست‌های قلب و ریه
- سقف تا حدود ۴٬۰۰۰٬۰۰۰ تومان
- فرانشیز: ۱۰٪
آزمایشگاه
- سقف حدود ۲٬۱۰۰٬۰۰۰ تومان
- فرانشیز: ۱۰٪
- پوشش مناسب برای آزمایش‌های دوره‌ای و تشخیصی
کمک‌هزینه تجهیزات پزشکی
- عینک: حدود ۵۰۰٬۰۰۰ تومان
- سمعک هر گوش: حدود ۱٬۰۰۰٬۰۰۰ تومان
- ویلچر: حدود ۲٬۵۰۰٬۰۰۰ تومان
- دست‌دندان: حدود ۱٬۵۰۰٬۰۰۰ تومان
- بدون فرانشیز
آمبولانس
- درون‌شهری: حدود ۱٬۰۰۰٬۰۰۰ تومان
- بین‌شهری یا هوایی در موارد ضروری: حدود ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ تومان
این ارقام بسته به نوع خدمت و تعرفه‌های مصوب اعمال می‌شوند و مبنای محاسبه نهایی، تعرفه رسمی وزارت بهداشت است.
سقف تعهدات بیمه ملت بازنشستگان کشوری؛ چرا باید آن را دقیق بدانید؟
اطلاع دقیق از سقف تعهدات بیمه ملت بازنشستگان کشوری کمک می‌کند بازنشسته بداند در هر خدمت درمانی چه مقدار از هزینه برعهده بیمه است و چه مقدار از جیب او پرداخت می‌شود.
در سال ۱۴۰۴، بیشترین تغییرات مربوط به ارتقای سقف خدمات تصویربرداری، برخی اعمال تخصصی و تجهیزات پزشکی کمکی بوده است.
نحوه استعلام بیمه ملت بازنشستگان
بازنشستگان برای بررسی اعتبار پوشش، مشاهده تعهدات، مراکز طرف قرارداد و جزئیات بیمه می‌توانند از دو مسیر رسمی اقدام کنند:
سامانه صندوق بازنشستگی کشوری (مسیر اصلی استعلام)
در این سامانه می‌توان:
- جدول تعهدات ۱۴۰۴ را دانلود کرد.
- وضعیت عضویت و تاریخ اعتبار را مشاهده کرد.
- اطلاعات مراکز طرف قرارداد را دید.
آدرس:
https://eservices.cspf.ir
بخش بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان
تجربه واقعی از استفاده بیمه ملت بازنشستگان
یکی از بازنشستگان که به دلیل مشکل قلبی ناچار به عمل شد، پس از بررسی تعهدات بیمه ملت بازنشستگان کشوری ۱۴۰۴ متوجه شد عمل او در گروه فوق‌تخصصی و بدون سقف قرار می‌گیرد. پس از مراجعه به مرکز طرف قرارداد، تنها فرانشیز ۲۰٪ را پرداخت کرد و سایر هزینه‌ها مستقیماً میان مرکز و بیمه ملت تسویه شد.
این نمونه نشان می‌دهد آگاهی از سقف‌ها و انتخاب مرکز طرف قرارداد، می‌تواند در هزینه‌های درمانی صرفه‌جویی قابل توجهی ایجاد کند.
نکات مهم برای استفاده صحیح از بیمه ملت بازنشستگان
- قبل از دریافت خدمت، از طریق استعلام بیمه ملت بازنشستگان وضعیت پوشش را بررسی کنید.
- برای خدماتی که سقف مشخص دارند (مثل آزمایشگاه و تصویربرداری)، ابتدا سقف پوشش را چک کنید.
- مراجعه به مراکز طرف قرارداد باعث کاهش پرداخت نقدی و حذف دریافت خسارت می‌شود.
- مدارک درمانی شامل صورتحساب، گزارش پزشک و مهر مرکز درمانی را برای موارد غیرطرف قرارداد نگهداری کنید.
- اگر از چند طرح موازی استفاده می‌کنید، ترتیب استفاده را با واحد رفاهی استان هماهنگ کنید تا بهترین نتیجه را دریافت کنید.
بازنشستگانی که از بیمه ملت تکمیلی استفاده می‌کنند، با اطلاع دقیق از تعهدات ۱۴۰۴، سقف‌ها، فرانشیزها و روش استعلام، می‌توانند با اطمینان بیشتری هزینه‌های درمانی خود را مدیریت کنند. جدول رسمی تعهدات که هر ساله توسط صندوق بازنشستگی منتشر می‌شود، معتبرترین مرجع برای ارزیابی میزان پوشش و سقف تعهدات است.
